.................................... GÜZELLİK MERKEZİ
LAZER EPİLASYON Doğum Tarihi :
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA Tarih :
BELGESİ Cinsiyeti :
LAZER EPİLASYON BİLGİLENDİRME
İşbu form, lazerle epilasyon uygulaması ve bunun olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Sorularınız ya da anlamadığınız noktalar varsa personelden yardım isteyiniz.
İşleminiz, lazer epilasyon işlemini yapmaya ehil ve yetkili, gerekli tüm sertifikalara haiz eğitimli personeller tarafından yapılacaktır.
İşlemin faydası; Lazerle epilasyon, istenmeyen kılların ışınla yok edilmesi tedavisidir. Lazer ışığının hedefi kıl folikülü çevresinde bulunan renk hücreleridir. Bu nedenle epilasyonun başarısı kılın rengi ile doğru orantılıdır.
Lazer ile istenmeyen kıllara işlem yapılır. Uygulama sırasında hem hastanın hem de işlemi yapan personelin gözleri lazer ışınlarından korunmalıdır.
Genellikle lokal anestezi gerektirmeyen bir işlemdir. İşlem öncesi soğuk uygulama veya anestetik krem uygulanabilir.
Lazer tedavisinin genelde birkaç seans uygulaması gerekmektedir. Tedavi sırasında genellikle böcek ısırması veya iğne batması gibi bir ağrı görülmektedir. Tedavi sonrası geçici olarak morarma, kızarma görülebilmektedir. Tedavi var olan tüm kılların tümüyle yok olmasını garantilememektedir.
HASTANIN TIBBİ BİLGİSİ
EVET HAYIR
Hamilelik riskiniz var mı?
HBsAg, HCV veya HIV pozitifliğiniz var mı?
Emziriyor musunuz?
Uygulama alanında enfeksiyonunuz var mı?
Şeker hastalığınız var mı?
Daha önce lazer epilasyon yaptırdınız mı?
LAZER EPİLASYON UYGULAMASI SONRASI GELİŞEBİLEN RİSKLER VE
KOMPLİKASYONLAR HAKKINDA AYDINLATMA METNİ
Lazer epilasyonun, vücudun tüm bölgelerinde uygulanabilmesi, diğer yöntemlere göre oldukça kısa sürmesi gibi avantajları mevcuttur. Ancak nadir de olsa bir takım yan etkileri de olabilmektedir ve dikkat edilmesi gereken hususları vardır. Bunlar;
Hassas ciltlerde geçici kızarma-kabarma, pullanma, koyu tenlerde çok ince kabarcıklar oluşabilir. Bu şekilde bir sorun veya başka yaşanabilecek herhangi bir sorunda lütfen ilk 3 gün içinde merkezimize ulaşınız.
Lazer ışığının direkt göze çarpması sonucu, gözlere zarar verebilir. Ancak uygulama sürecinde lazer koruyucu gözlüğü kullanılacağından dolayı sorun yaşanmayacaktır.
Uygulama süreci boyunca önerilen güneş koruyucu krem kullanılarak güneşten sakınılması gerekir. Kesinlikle bronzlaşmaya engel olunmalıdır.
Kızarıklık (eritem), uygulama alanında lokal ödem, kıl folliküllerinin kabarması, yanık, uygulama bölgesinde renk koyulaşması veya açılması, üst dudak uygulamalarında eğer varsa varolan uçukta yayılma nadiren de olsa görülmektedir.
Lazer sadece siyah kıllarda etkilidir. Beyaz, kızıl, gri kılları görmez.
Seans randevularına uyulmazsa başarı şansı düşer. Seans aralarında başka bir epilasyon yöntemi uygulanırsa başarı şansı düşer.
Eğer hormonel bir rahatsızlık sonucu kıllanma varsa; hormonal tedavi ile birlikte lazer epilasyon uygulanmalıdır. Tek başına lazer epilasyon başarı şansı düşük olacaktır.
Hormon bozukluğuna bağlı kıllanmalarda 8 seansın üzerine çıkılabilir. Yüz bölgesinin daha hassas olması ve kılların daha ince olması sebebi ile seans sayısı uzar. Diğer bölgeler (kol altı, genital, bacak vb) kalın kıllara sahip olduğu için başarı şansı daha yüksektir.
Sizinle ilgili bilgiler (kimlik, rahatsızlık, görülen tedavi) sizin onayınız ve mahkeme kararı olmaksızın açıklanmayacaktır. Kendi dosyanıza bakabilme ve kopyasını alma hakkına sahipsiniz, ancak bu hak üçüncü şahısların dosyasına bakma hakkını içermez.
Aşağıda adımın yazılı olduğu yeri imzalayarak bu bilgilendirme ve onam formunu okuduğumu, yetkili personel tarafından bana yapılacak işlemler konusunda sözlü ve yazılı olarak anlayabileceğim bir dilde bilgi verildiğini, bütün sorularımın yanıtlandığını ve benim için gerekli olan tüm bilgileri edindiğimi (Hasta Hakları Yönetmeliği), oluşacak yan etkiler için bilgilendirildiğimi ve bu yan etkiler ile işlemi kabul ettiğimi, yetkili personellerin Lazer Epilasyon işlemini yapmalarına özgür ve açık irademle izin verdiğimi beyan ederim. ..../..../.......
Hastanın Adı Soyadı Yetkili Personel
Tanık Adı Soyadı